企业管理：问题为什么发生？

 在这一步，要记住有果必有因。人们可能试图确定某个问题的单个原因，或称“根本原因”。实际上，对任何事件来说，起因都不可能只有一个，而是有多个。

    火三角的概念说明火的起因不止有一个，而是有三个：热、燃料和氧气。控制这三个起因中的任何一个都将减少火灾的风险。许多人错误地认为氧气是火的一个“影响因素”，即氧气本身不能产生火。而实际上，影响因素和起因之间并无区别。从定义上来看，起因是产生一个结果所必需的。氧气是火必需的，因此，氧气就是火的一个起因。氧气本身不会产生火，而热和燃料本身也不会。火的产生需要三个起因全部具备：热、燃料和氧气。一个结果的发生需要其所有起因都具备。

    这一步的重点是正确进行因果分析，并且充分关注细节。在这个分析步骤中，时间线得到细化，图解和照片得到利用，目前流程中的具体步骤被辨别出来。这些附加工具用于收集和组织所有可以得到的信息，以确保因果分析的准确性。

    调查引导者应随着信息的收集在这些不同的工具以及因果分析之间来回转换。一个完整的分析从事件对整体目标的负面影响开始，并用支持性证据抓住事件起因。

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